浑水调研·挖掘上市公司价值，揭开资本市场真相撰稿|浑水研究院市值研究中心 李肖克日，因在保险理赔历程发生纠纷，扬州仪征的林女士（化姓）将中宏人寿保险有限公司江苏分公司（以下简称中宏人寿）告上了法庭。原因是林女士于2020 年夏天查出患有接壤恶性肿瘤，完成切除手术后，在申请理赔历程中却遭中宏人寿拒赔。

投保后查出接壤恶性肿瘤据现代快报报道，林女士今年40多岁，原来是抵触买保险的，直到某天得知一位亲戚年龄轻轻被查出癌症，受此影响，林女士对保险发生了改观。2019 年 7 月，40 多岁的林女士（化姓）来到中宏人寿购置了一份“尊享版”重大疾病保险，（基本）保险金额 15 万元，每期需要交纳近 8000 元保金，期限是终身。

该条约还附加了一份分外的重大疾病保险，（基本）保险金额 10 万元，每期保险 900 元。今后，林女士划分于 2019 年 8 月和 2020 年 7 月交纳了两期的保费。凭据保险条约，林女士只要每期都交够保险费，如遇重大疾病可获得 25 万元的（基本）保险金，连续时间越长，每年还可享受 5% 的自动增额。本想买个保障和放心，没曾想，一年后林女士不幸地患上了癌症。

据原文报道，2020年7月左右，林女士在一次运动后因腹部疼痛入院检测，医生建议立刻去上级医院就诊。随后经由两次检测确诊患有接壤恶性肿瘤，幸亏经由手术实时切除了病变部位。不外医生同时申饬林女士，此病有转移复发的可能。

出院索赔遭拒出院之后的林女士，想到了自己之前购置的重大疾病保险，于是向中宏人寿递交了病例资料和理赔申请。然而在等候历程中，中宏人寿关闭了保单理赔状态，林女士追问再三后被对方见告：需要增补资料。林女士将质料补足后，本以为事情可以解决，谁料中宏人寿竟以“接壤恶性肿瘤不属于理赔规模”，直接拒赔了。在谈判历程中，中宏人寿向林女士表现：“可以通融赔付几万元”这个提议被林女士拒绝了，她认为应该根据条约行事，要么是全额理赔，要么就一分不赔。

于是在2020年底，林女士委托状师将中宏人寿江苏分公司诉至法院，要求对方支付首次重大疾病保险金 25 万多元。据悉，该案将于近期在南京市秦淮区人民法院开庭审理。

是否属于理赔规模？该事件争议焦点在于：“接壤恶性肿瘤”是否如中宏人寿所说，是不属于理赔规模的？接壤性肿瘤是一种在良性和恶性之间的肿瘤，是指组织形态和生物学行为介于良性与恶性之间的肿瘤，也称为中间性（或中间型）肿瘤。凭据林女士签订的条约，第二十四条重大疾病释义说明晰重大疾病的规模，同时还明确了不在保障规模内的疾病，但其中并没有“接壤恶性肿瘤”。

值得一提的是，林女士的署理状师向记者透露，将于近期施行的《重大疾病保险的疾病界说使用规范（2020 年修订版）》，将接壤性肿瘤调整为不涵盖（理赔）。可是林女士与中宏人寿的条约是于 2019 年 7 月 2 日签订，应该不受新规影响，仍可按原来的划定执行。两个月前因违规被罚40万元事实上，对于保险公司拒不赔付保险金的行为，《保险法》第一百一十六条明确划定了保险公司及其事情人员在保险业务运动中不得有5类行为，其中第五条为拒不依法推行保险条约约定的赔偿或者给付保险金义务；去年11月份，浙江一保险公司就因拒不依法推行保险条约约定的赔偿或者给付保险金义务等违规行为被罚60万。而同样在2020年11月，中宏人寿江苏分公司也因违规事项被罚了。

11月23日，银保监会江苏羁系局对中宏人寿江苏分公司未按划定使用经存案的费率下发并宣布行政处罚决议书。凭据行政处罚决议书，中宏人寿江苏分公司的行为违反了《中华人民共和国保险法》第一百三十五条和《人身保险公司保险条款和保险费率治理措施》第三十五条的划定。凭据《中华人民共和国保险法》第一百七十条第（三）项，江苏羁系局对其处40万元罚款。

公然资料显示，中宏人寿建立于1996年11月，是海内首家中外合资人寿保险公司，由加拿大宏利旗下的宏利人寿保险（国际）有限公司和中化团体财政有限责任公司合资组建。中宏人寿江苏分公司则建立于2005年12月02日。

浑水调研认为，保险公司能不能按约定赔付，是消费者购置保险最大挂念，而消费者经常遇到的情况却是“购置时笑眯眯，赔付时冷冰冰”，这是对保险行业基本信誉最大的攻击，因此中宏人寿这个纠纷案件的讯断效果具有一定的标志意义。（浑水调研原创内容，转载引用请注明出处！）。

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